Krónikus betegünk, az egészségügyi ellátórendszer

A krónikus betegségek többsége tartós állapot. Többnyire elkíséri az érintettet egész hátralévő életében. A betegség erősen rontja az életminőséget és a beteg feladata, hogy az állapota javításáért, megőrzéséért mindent megtegyen. Ha semmi érdemlegeset nem tesz, nem változtat étkezési szokásain, nem ad le a testsúlyából, alkoholfogyasztásából, nem növeli fizikai és szellemi aktivitását, nincs mit tenni vele, menthetetlen. Az egészségügyi rendszerünk hazánk krónikus betege. Évtizedek óta tudjuk ezt.

Véleményem szerint az egészségügyi ellátórendszerünk egy olyan krónikus beteg, mely nem kapja meg a megfelelő kezelést, mert részben rosszul állították fel a diagnózisát és ezért nem a megfelelő terápiát kapja, másrészt a beteg sem veszi be a gyógyszereit és nem tesz meg mindent a gyógyulása érdekében. Nem kell csodálkozni tehát, hogy az „állapota” folyamatosan romlik.

A kormányzat a szükségesnél lényegesen kevesebb erőforrást biztosít az egészségügyi rendszer súlyosbodó válságának megoldására. Mintha nem vennék komolyan a problémát.

A mai állapothoz vezető okok meghatározása (részben) hibás, mely a teendők meghatározását is tévútra vezeti. Súlyos hiba, hogy a problémákat pénzügyi kérdésnek tekintik és nem elemzik a struktúrális problémákat.

A magyar egészségügy betegségének meghatározásához, a helyes diagnózis felállításához ugyanis vissza kell mennünk a világháborút megelőző időkbe és elemezni kell az alaphelyzetet!

Mi az, amit nem hagyhatunk figyelmen kívül?

Az huszadik század előtt az emberek életkilátásait az életkörülmények, a táplálkozás, a járványokkal szembeni védelem hiánya, az orvosi eljárások és szerek kezdetlegessége határozta meg.

A járványok és betegségek szinte „ellenállás nélkül” szedték áldozataikat. Még száz évvel ezelőtt is halálosnak számítottak olyan betegségek, melyek ma egyszerűen gyógyíthatók!

A betegek elkülönítésére, kezelésére az emberi közösségek már évszázadok óta létesítenek ispotályokat, később kórházakat, azonban ezekben a halálozási arány –a tényleges gyógyítási lehetőségek hiánya miatt- még az 1890-es években is meghaladta a 90%-ot (Londoni kórházak, Komesaroff 1999), azaz a XIX. század végéig az emberek meghalni mentek a kórházakba (Healy & McKee 2002)! A kórházi ellátást a hatékony eljárások és szerek hiányában egészen az 1950-es évekig a páciens hosszas fektetése és konzervatív kezelése határozta meg.

Kórházépületeink átlagéletkora 70 év felett van, több mint harmaduk 1945 előtt, közel 50 százalékuk pedig az 1950-1985 közötti években épült, azaz kórházainkat akkor építettük, amikor az orvostechnológia kimerült a fonendoszkópban, a spatulában és doktor megnyugtató szavaiban.

A kórházaink egymáshoz közel épültek, mert akkoriban a szekérrel megtehető egynapi járóföld 30-40km volt csupán. Így keletkezett a nagyszámú kórházépület, melyhez azóta is foggal-körömmel, mindenáron ragaszkodnak.

A kórházi struktúra nem veszi figyelembe, hogy az elmúlt fél évszázad során mindennapi életkörülményeink és technikai-technológiai környezet is gyökeresen megváltozott.

Gondoljon a múlt században bekövetkezett tecnikai fejlődésre, a számítógép, az internet, a mobiltelefon, a tömegkommunikáció térhódítására, a közúti- és légiközlekedésre vagy a kereskedelem szerkezete terén bekövetkezett változásokra. A fejlődés hasonló tempóban zajlott az egészségügyi ellátásban is.

Új diagnosztikus és terápiás eszközök, technikák és eljárások sora, antibiotikumok, gyógyszerek tömege segíti túlélésünket, védőoltásokkal előzzük meg a járványokat, fejlett infekciókontrollt alkalmazunk, stb. Mindezen tényezők hatására az életkilátások jelentős mértékben javultak, a leélhető élettartam megnőtt, a 65 éven felüliek aránya 2020-ra meg fogja haladni az összlakosság 20%-át (az őket eltartók száma pedig csökken).

Mindeközben a betegségek mintázata is átalakult, egy sor 50-100 éve még kiemelkedő jelentőségű kór ma szinte nem fordul elő, miközben hosszú életünk folyamán a krónikus betegségek és azok kombinációi kerülnek előtérbe. A cukorbetegség, a magas vérnyomás és általában a vaszkuláris eredetű betegségek, a daganatok, a csontritkulás, a demencia, stb. adja a legfőbb feladatokat.

Ezek ellátásához azonban már nem az elmúlt századok igényének megfelelő egészségügyi struktúrára és ellátási logikára van szükség. A korszerű terápiás eljárások (általában) nem igényelnek hetekig tartó kórházi bennfekvést, következményesen nincs szükség többszáz ágyas kórház-monstrumokra sem. A diagnosztikus-, terápiás eszközök, a műtéti technikák és eljárások, a gyógyszerek, infrastruktúra (úthálózat, telefon ellátottság), háttéripar (mentő, medikai távfelügyelet), informatika (döntéstámogatás, telemedicina) fejlődése következtében jelentősen lerövidíthető az orvoshoz-, diagnózishoz jutás, csökken az ellátási idő, lehetővé és biztonságossá válik az egynapos ellátás, otthonápolás, ellenőrizhetővé a gazdálkodás. A definitív ellátás a járóbeteg- és az alapellátás felé tendál.

A megnövekedett élettartam, az időskorúak arányának növekedése által támasztott kihívásokkal kellene szembenéznie Magyarország „elaggott” kórházi rendszerének is, melynek az egyik legnagyobb problémáját (a már felsoroltak mellett) éppen a több évtizedes változatlanság, a fenti folyamatok tartós figyelmen kívül hagyása okozza. A hibás struktúra, a szervezetlenség, a feladatok nem megfelelő helyen, nem megfelelő eszközökkel való megoldása és a szereplők motiválatlansága következtében az egész ellátórendszer válsághelyzetben van.

A kórházaknak meg kellene felelniük a szabad információ hozzáférés miatt megnövekedett lakossági- és politikai elvárásoknak is. Napjainkban az interneten és máshol szabadon elérhetők a betegségek leírásai, a diagnosztika és terápia lehetőségei, amely miatt a betegek egy része még az orvosnál is jobban ismeri a lehetőségeit és elvárja annak biztosítását (vö. Egészségügyi Törvény is). Az általános életkörülmények változása miatt a 6-8 ágyas közös kórtermek (mint kínálat) nem találkozik a betegek (és hozzátartozóik) igényével. A jobb ellátási körülmények, a fejlett diagnosztika és terápia azonban a költségek gyors növekedését okozzák.

A WHO 2008-as adatai szerint a kórházi szektor szívja fel az egyes nemzetek egészségügyre fordítható összes forrásainak 35-70%-át. Rendkívül költségesen fenntartható rendszerelemről van szó tehát. Az éves költségvetésben közel 400 milliárd forint szerepelt a hazai fekvő- (és járó)beteg ellátórendszer költségeinek fedezetére, mely összeg több mint 70%-a a béreket és járulékokat fedezi, míg az e feletti kb. 100-120 milliárd az energia, víz-csatorna, étkeztetés, takarítás, biztonsági szolgálat költségeit, a laboranyagok, műtéti anyagok, új eszközök- technológiák, gyógyszerek beszerzését, az épület-felújítást, eszközök karbantartását, javítását, stb. szolgálja.

Ez az összeg azonban egyértelműen, nyilvánvalóan kevés. Az intézményi teljesítményeket mesterséges eszközzel kell kordában tartani. Az elmúlt években több alkalommal (általában év vége tájékán) a rendszerbe pumpált költségvetésen felüli tízmilliárdokat „nyomtalanul nyeli el” a rendszer. A kórházak egészségügyi beszállítóknál felhalmozott kifizetetlen számláinak összege –az intézmények önbevallása szerint is- több tízmilliárd forintra rúg, azonban a beszállítók véleménye szerint meghaladhatja ezt. A hatalmas plusz „finanszírozás” ellenére az intézmények mindegyike kiterjedten alkalmaz megszorító intézkedéseket, mely gyakorlat azonban elhibázott gondolatmeneten, rövidlátó stratégián alapul.

A „megtakarítást” a felújítások, eszközmegújítások, karbantartások, javítások elodázásával és a betegbiztonságon való spórolással próbálják elérni, emiatt azonban az épületek, eszközök gyorsabb tempóban használódnak el, magasabb a szövődmények aránya. A kórházaink orvosi berendezéseinek átlagéletkora jelenleg 15-20 év, mely nagyon kedvezőtlen, különösen figyelembe véve, hogy az orvostechnológiai berendezések elévülési ideje 8-10 év. Ez a rövidnek tűnő idő valójában lassúnak számít a minket körülvevő többi technológiához viszonyítva. Gondoljunk gépkocsink, mobiltelefonunk, televíziónk vagy számítógépünk csereidejére. Intézményeink műszaki „leépülése”, elévülése „időzített bombaként ketyeg” felettünk, veszélyezteti a lakosság ellátási biztonságát. A gépek a kornak megfelelő színvonalúra cserélése elképesztően nagy forrásigénnyel bír.

A költségvetés hatalmas bérhányada ellenére sem feledhetjük el, hogy az elmúlt években folyamatosan gyorsul a humánerőforrás távozása a rendszerből, melynek legfőbb oka, hogy a nyugat-európai intézmények akár 5-10x magasabb jövedelmet kínálnak, miközben a munkakörnyezet is összehasonlíthatatlanul kedvezőbb a hazainál.

Úgy tűnik, a legmagasabb szintű döntéshozók számára máig nem nyilvánvaló, hogy milyen nagyságrendű problémával állnak szemben, illetve a rendszerszintű beavatkozás késlekedése mekkora kárt okoz Magyarország jövője számára.

A gazdasági válság világszerte felerősítette azokat a kezdeményezéseket, melyek le kívánnak számolni az egészségügyi ellátórendszerek átszervezését halogató, elodázó stratégiákkal és szembe kívánnak nézni azzal a felelősséggel, mellyel az utánunk következő nemzedékeknek tartozunk.

Az összeomlás elkerülésének esélyét több tényező adja, ehhez azonban meg kell változtatnunk az egészségügyi rendszerrel kapcsolatos szemléletünket. Stratégiaváltás hiányában a jelenlegi rendszert önnön túlzott mérete, szervezetlensége, technológiai és vezetési megújulásra képtelensége, feudális viszonyai döntik válságba.

A hazánk lakosságát is érintő változások miatt eljött az idő, hogy megfogalmazzuk magunknak:

• Milyen egészségügyet szeretnénk magunknak 2025-ben és mit gondolunk 2050-ről?
• Mennyire egészséges társadalmat akarunk és milyet engedhetünk meg magunknak?

Ha eldöntöttük, akkor az erőforrásokat (is) e célok szolgálatába kell állítanunk. E források központi, határozott stratégia mentén történő felhasználása jelenti a kitörési útvonalat is.

Az előző kormányok tevékenysége során láttuk, hogy a struktúra egyes elemeinek kiragadása, bezárása, mások megtartása semmilyen érdemi eredménnyel nem járt, sőt kockáztatta a lakosság ellátását. Jelentős társadalmi elégedetlenséget szított, hiszen a lakosság joggal érezte úgy, kórházbezárás esetén nem lesz hova fordulnia ellátásért. Azok a reformkísérletek, melyek a rendszerszemléletű gondolkodás helyett egy-egy kiragadott feladatra fókuszáltak, inkább ártottak, mint használtak: ha az eredeti probléma meg is oldódott, a hibás szemlélet miatt más problémák kerültek felszínre, erősödtek fel.

Pusztán technológiai szempontból 10 milliós lakosságunk magas szintű egészségügyi ellátása akár 20-nál kevesebb, de jól szervezett fekvőbeteg ellátó intézménnyel megoldható lenne, ha azokat megfelelő ellátási hierarchiában, pontosan meghatározott feladatmegosztással, egységes szempontok szerint telepítik.

Kórházépületeink döntő többsége nem felel meg a kor elvárásainak és technológiai lehetőségeinek, azaz nem alkalmas „továbbvitelre”. Új struktúrára van szükség. Ennyi intézmény megépítésének költsége Magyarország önerejéből csak reménytelenül hosszú idő alatt valósulhat meg. Ki kell használnunk azonban az Európai Uniós külső forrásokat. A források allokálásával a teljes egészségügyi ellátórendszert, a szükséges háttér infrastruktúrát (utak, mentés, információtechnológia, kommunikáció) egyszerre megváltoztató, új fejlődési pályára állító, az ország jövőjét meghatározó, nemzetközi példaként állítható új egészségügyi ellátórendszert építhetnénk.

Az EU forrásokból finanszírozott eddigi fejlesztések azonban nem előrelépést jelentenek, hanem konzerválják a rossz struktúrákat. Központi stratégia hiányában történnek, a megnagyobbított épületek magasabb üzemeltetési és humánerőforrást fognak igényelni. Szakrendelőket telepítettek oda, ahol háziorvost sem tudnak alkalmazni. A valós szükségletnél kevesebb támogatási összeg odaítélése miatt kórház-torzókat építettek országszerte.

A pénzt ugyan elköltjük, de sem jobb, sem hatékonyabb, sem olcsóbb nem lesz a rendszer. Haszontalanul elpazaroljuk jövőnk zálogát.

A jelenlegi „kórházat a beteghez” elv felülvizsgálata szükséges, azaz nem a rendkívül drágán fenntartható kórházat kell a beteghez vinni, hanem a beteget kell hatékonyan, gyorsan és olcsón utaztatni. A mentőszolgálat többszörös méretbeli megnövelése csupán néhány kórházunk éves működési költségét éri el. Az új intézmények elhelyezését demográfiai és morbiditási adatok alapján kell meghatározni, nem pedig helyi politikai érdekek mentén.

Az új intézmények korszerű, energiatakarékos, a kornak megfelelő technológiák befogadására alkalmas épületben épülhetnének fel, elkerülve a városközpontokat, ahova jelenleg a mentő sem tud bejutni a forgalmi dugók miatt.

Egy kisebb, de hatékonyabb intézményi struktúra kialakítása és megépítése pozitív hatású lenne. Elindulása automatikusan bezárná a régi kórházakat, mert ki fog ragaszkodni a málló vakolatú, 8 ágyas kórtermű, rosszul felszerelt és rosszul megközelíthető régihez, ha látja, hogy rendelkezésére áll az új, korszerű és biztonságos?

A jelenlegi orvos és ápoló hiány részben virtuális, az óriási számú intézményünkben szétszóródnak és szinte eltűnnek. A rendszer koncentrálásával a humánerőforrás ellátottság is javul. A megszűnő struktúra pénzfalóan üzemeltethető évszázados épületei helyett a pénz bér formában, legálisan kerül az alkalmazottakhoz, amely szerepet játszik az elvándorlás megállításában, a szakma presztizsének visszaadásában és a paraszolvencia elleni hatékony fellépésben is. Az egészségügyi struktúra újjáépítése az építőipar fellendülésén keresztül kihat a foglalkoztatottságra. Az új intézmények környezetében megvalósuló fejlett infrastruktúra jó megtelepedési helyszínt jelent más iparágak számára is.

Az egészségügyi rendszer ilyen újjászervezése hazánk nemzetközi tekintélyét is jelentősen emelné, hiszen világszerte küzdenek az egészségügyi rendszerek problémáival.

Az értékteremtésen alapuló egészségügyi struktúraváltási folyamat megállíthatná az ország továbbcsúszását a régió sereghajtói közül. Az előremutató koncepció következetes megvalósítása önmagában elegendő a nemzetközi bizalom erősödéséhez és a befektetők meggyőzéséhez. Egy kisméretű, magas technológiai színvonalú rendszer pozitív imázsa (és valós képessége) pedig vonzó lehetne olyan kutatási és fejlesztési projektek számára is, melyek a jelen műszaki lehetőségek miatt nem tudtak megtelepedni. Egészségügyi rendszerünk nemzetközi megítélésének javulása jelentené az igazi alapot az egészségturizmusban rejlő lehetőségek kiaknázására is.

Kiegészítés: Ez a cikkem meglehetősen régi. 2006 és 2012 között az Orvostechnikai Szövetség társelnökekén több előadást tartottam ebben a témakörben orvosi, kórházvezetői konferenciákon. Az ott elhangzottakat foglaltam össze 2014-ben. Az aktualitását nem veszítette el, bár néhány dolog lehet, hogy a cikk írása óta módosult.